<서식 1>

‘지역 업사이클 CB 역량 강화 지원‘ 신청서

(경영컨설팅 지원)

과 제 명			예시) 업사이클 상품/서비스 경쟁력 강화 방안 예시) 지속가능성 제고를 위한 시장/판로개척 방안					접수번호				(기재 불필요)
신청기업	기업명					사업자등록번호
	대표자명					법인등록번호
	CB형태		□ (예비)사회적기업 □ 마을기업 □ 협동조합 □ 자활기업
	기관연락처					설립일자			년 월 일
	담당자명 (휴대폰))
	업 종					직원 수			명
	본사소재지					매출액			(‘17년) 백만원
신청분야 (택 1)			□경영진단 □홍보/마케팅 □사업계획 □사회적경제기업 전환 □비전수립 □조직문화 □성과평가 □시장/판로개척 □기타
제출서류			1. 지원 신청서 1부 <서식 1> 2. 사업자등록증 사본 1부 3. (예비)사회적기업 인증서(지정서), (사회적)협동조합 신고필증 또는 설립인가증 등 4. ’17년 결산 재무제표 1부 (권장) *재무재표 미보유 시, 해당 연도(’17년)에 대한 부가가치세과세표준증명원 1부, 소득금액증명원 1부 5. 개인 및 기업정보 수집이용제공 동의서 1부 <서식 2> 6. 중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서 1부 <서식 3>								※ 사본의 경우, 반드시 원본 대조필 날인 후 제출
위와 같이 ‘지역 업사이클 CB 역량 강화 지원’(「2018년 업사이클 커뮤니티비즈니스 성장지원 패키지 사업」일환)을 성실히 수행하고자 신청서를 제출합니다. 당사는 심의과정에서의 제반결정에 아무런 이의를 제기하지 않을 것이며, 진행사항에 대하여 적극 협조‧응낙하겠습니다. 아울러 심의과정에서의 채무불이행 등 신용조회 및 과제 관리를 위한 개인정보 수집‧활용 및 제 3자 제공에 동의합니다.
2018년 월 일
		기업명 :			대표자 :					(직인 또는 인)
(사)커뮤니티와경제 이사장 귀하

※ 작성 안내문구(파란색) 제출 시 삭제

신청내용	가. 기업(법인)소개 ㅇ 설립 목적 ㅇ 주요연혁 ㅇ 주요 사업내용 나. 지원필요성 ㅇ 당면한 경영문제 및 지원 필요성 다. 과제 추진계획 ㅇ 경영컨설팅 요청 내용 ㅇ 추진 일정 ㅇ 향후 컨설팅 결과 연계 계획 다. 향후 기대효과 ㅇ 정량적 효과(매출 및 일자리창출 기대효과 기재) ㅇ 정성적 효과(지역사회가치 등 기대효과 기재)

※ 작성 안내문구(파란색) 제출 시 삭제

<서식 2>

개인 및 기업정보 수집·이용·제공 동의서

(사)커뮤니티와경제 이사장 귀하

(사)커뮤니티와경제가 추진하는 ‘지역 업사이클 CB 역량 강화 지원’(「2018년 업사이클 커뮤니티비즈니스 성장지원 패키지 사업」일환) 신청과 관련하여 본 기관에서 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 (사)커뮤니티와경제가 아래의 내용과 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집·이용 또는 제공하는 것에 동의합니다.

1. 수집·이용에 관한 사항
수집․이용 목 적	(사)커뮤니티와경제가 시행하는 ‘지역 업사이클 CB 역량 강화 지원’ 신청 및 사업추진 관련 업무수행
수집․이용 항 목	기업명, 사업자등록번호, 법인번호, 설립일, 기업경영규모, 성명(대표자, 사업수행자), 생년월일, 전화번호, 휴대폰번호, 주소, 전자우편주소, 상훈, 경력사항 등
보유․이용 기 간	위 기업 및 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 ‘지역 업사이클 CB 역량 강화 지원’ 사업 종료 후 3년까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용 됩니다. 단, 종료일 후에는 (사)커뮤니티와경제의 지역 내 우수 중소기업 발굴을 위한 기업지원사업 정보제공 업무 및 분쟁해결 법령상의 의무이행 등 관리 업무만을 위하여 보유·이용됩니다. ※ 정보제공 동의자의 기업정보 및 개인정보 보유에 대한 삭제 요청 시 요청일로 부터 1개월 이내 삭제처리 됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 기업 및 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 ‘지역 업사이클 CB 역량 강화 지원’ 업무추진을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 신청이 가능합니다. 위 개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 본 지원에 참여하는데 어려움이 있을 수 있습니다.
2. 제공에 관한 사항
제공받는 자	(사)커뮤니티와경제
제공받는 자의 이용목적	‘지역 업사이클 CB 역량 강화 지원’ 업무 수행 및 (사)커뮤니티와경제 기업지원 이력관리 시스템 업무 활용

대 표 자	성명) (서명)
실무책임자	성명) (서명)	2018년 월 일

<서식 3>

중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

□ 목적

① 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 수혜기업 지원이력 정보의 수집·조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책수립을 위해 국세청/관세청에서 보유하고 있는 과세정보의 수집·활용

□ 수집·조회 및 활용 정보

① (이력정보) 신청일, 지원금액 등 수혜정보와 사업자등록번호 등 기업 식별정보

② (과세정보) 중소기업 지원사업에 참여한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 “매출액, 개업일, 휴업기간, 폐업일”, 관세법 제116조에 따른 “수출액”에 한함

□ 수집·조회 및 활용 기관

◦ 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관

□ 동의 효력기간

◦ 사업자가 본 동의서를 제출하고, 최종 지원결정 시점 이후 효력 발생

* 지원결정 후 지원이 취소되거나 계약이 거절된 경우 그 시점부터 효력소멸

* 동의철회 또는 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

◦ 기업정보 수집 시점 : 수혜기업의 사업 참여 이전 3개년부터 참여 이후 10년간

* 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를

수집․조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

2018년   월    일

기업명 :   00000000000

대표자 :  0  0  0  (인)

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의합니다.