서식1-사업신청서	2022년 대구시 사회적경제기업 임팩트측정 지원사업

신청기업		기 업 명			대표자 성명
		주 소
		연 락 처			사업자등록번호
		설 립 일			주요생산품
		업태업종
		조직형태	□ (예비)사회적기업 □ 마을기업 □ (사회적)협동조합 □ 자활기업
		매 출 액	2020	천원			2021		천원
		근로자수	2020	명			2021		명
실무총괄 담당자		성명/직위					연락처
위와 같이 『2022년 대구시 사회적경제기업 임팩트측정 지원사업』을 성실히 수행하고자 신청서를 제출합니다. 당사는 심의과정에서의 제반결정에 아무런 이의를 제기하지 않을 것이며, 진행사항에 대하여 적극 협조‧응낙하겠습니다. 아울러 심의과정에서의 채무불이행 등 신용조회 및 과제 관리를 위한 개인정보 수집‧활용 및 제 3자 제공에 동의합니다.
제출서류 목록 1. 사업신청서 및 계획서 1부 2. 사업자등록증 사본 1부 3. 사회적경제기업 관련 인증서 4. 2020~2021년 결산 재무제표 5. 개인 및 기업정보 수집이용제공 동의서
2022년 월 일
	신청기업 :					대표자 :				(직인 또는 인)
대구시 사회적경제지원센터 선터장 귀하

서식2-사업신청서	2022년 대구시 사회적경제기업 임팩트측정 지원사업

주요사업	사업 소개
	*핵심 제품 및 서비스와 특징 중심으로 간단히 작성해 주세요.
타켓시장 및 규모	*국내/국외시장 여부를 구분해 주시고 대략적인 규모를 작성해주세요.
	사회적가치 소개
소셜미션	*한 문장으로 짧게 작성해주세요.
측정동기	*귀사가 이번 사업을 신청하는 동기를 간략히 작성해 주세요.
사회 문제	*귀사의 비즈니스가 해결 또는 완화하고자 하는 사회문제가 무엇인지 작성해주세요.
솔루션	*해당 사회 문제를 해결하기 위한 기업의 제품 및 서비스를 설명해주세요. 시장에서 경쟁력이 있다면 그 부분도 기술해주세요.

사회문제 해결시 예상되는 변화	*기업의 솔루션을 통해 사회 및 환경문제가 해결되었을 때, 해당 사회 및 환경문제로 고통 받고 있는 대상(구체적인 그룹 등)이 어떻게 변화될 것이라고 예상하는지 작성해주세요. 1. 예시) 지역 청년 유출 감소(구체적 변화) - 2. 예시) 지역 취약계층의 고용 혹은 소득 개선 -
임팩트	*아래 3가지 내용에 대해 구체적으로 작성해 주세요. 해당 사항이 없을 경우, ‘없음’ 으로 작성해주세요 임팩트 리포트 작성 후 활용 계획 (IR 활용 등) 2. 기업이 창출하는 사회적가치를 측정할 수 있는 지표가 있다면 -지표명: 설명(가급적 정량적 지표로 작성 해 주세요. 취약계층 소득 연 10% 증가 등) -지표가 없다면 문제를 해결 할 때 예상되는 지표를 적어주셔도 됩니다. (예-사회적가치 측정 지표는 없지만 이 해결책을 통해 장애인 고용 10% 증가 기대 등) 3. 사회적가치 성과 관리 현황과 측정 경험 여부 기업의 사회적가치 성과 측정을 위해 귀사가 추진하고 있는 활동이 있다면 작성해 주세요.(예 친환경 인증 여부 등) -‘000’ 지표로 사회적가치 측정하였고, 총 000,000원으로 산출됨.

서식3-동의서	개인 및 기업정보 수집·이용·제공 동의서

개인 및 기업정보 수집·이용·제공 동의서

대구광역시 사회적경제지원센터가 추진하는 「2022년 대구시 사회적경제기업 임팩트 측정지원사업」 신청과 관련하여 본 기관에서 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 대구광역시 사회적경제지원센터가 아래의 내용과 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집·이용 또는 제공하는 것에 동의합니다.

1. 수집·이용에 관한 사항
수집․이용 목 적	대구광역시 사회적경제지원센터가 시행하는 「2022년 대구시 사회적경제기업 임팩트 측정지원사업」 신청 및 사업추진 관련 업무수행
수집․이용 항 목	기업명, 사업자등록번호, 법인번호, 설립일, 기업경영규모, 성명(대표자, 사업수행자), 생년월일, 전화번호, 휴대폰번호, 주소, 전자우편주소, 상훈, 경력사항 등
보유․이용 기 간	위 기업 및 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터「2022년 대구시 사회적경제기업 임팩트 측정지원사업」 종료 후 3년까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 종료일 후에는 대구광역시 사회적경제지원센터의 지역 내 우수 중소기업 발굴을 위한 기업지원사업 정보제공 업무 및 분쟁해결 법령상의 의무이행 등 관리 업무만을 위하여 보유·이용됩니다. ※ 정보제공 동의자의 기업정보 및 개인정보 보유에 대한 삭제 요청 시 요청일로 부터 1개월 이내 삭제처리 됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 기업 및 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 「2022년 대구시 사회적경제기업 임팩트측정지원사업」 업무추진을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 신청 가능합니다. 위 개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 본 지원에 참여에 어려움이 있을 수 있습니다.
2. 제공에 관한 사항
제공받는 자	대구광역시 사회적경제지원센터
제공받는 자의 이용목적	「2022년 대구시 사회적경제기업 임팩트측정지원사업」 업무 수행 및 대구광역시 사회적경제지원센터 기업지원 이력관리 시스템 업무 활용

2022년          월         일

소 속 :                        성  명 :                      (인)

※ 사업신청서상 대표자, 사업담당자 모두 기명날인하여 제출